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Trousse et formulaires d’évaluation TDA/H

Afin d’aider votre médecin à mieux comprendre votre situation et vous proposer les pistes de solutions appropriées, plusieurs outils d’évaluation sont mis à votre disposition. Vous trouverez ci-dessous tous les formulaires nécessaires pour évaluer le TDA ou le TDAH chez l’adulte et l’enfant.

Important

Veuillez joindre aux formulaires complétés le plus récent bulletin scolaire de l’enfant, les notes d’observation de l’enseignant(e), la liste des médicaments qu’il prend actuellement, ainsi que tout rapport pertinent au dossier, incluant les évaluations ou rapports en neurologie, neuropsychologie, psychiatrie, psychologie, ergothérapie ou orthophonie.

Trousse TDA/TDAH pour enfant (0 à 11 ans)

Cette trousse doit être remplie par les parents et l’enseignant de l’enfant. Elle comprend plusieurs formulaires permettant d’évaluer les symptômes, les comportements et le fonctionnement global de l’enfant.

SNAP-IV 26 — Échelle d’évaluation (Parent & Enseignant)
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Évalue les symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

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À remplir par :

  • Parent 1

  • Parent 2

  • Enseignant​

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Total : 3 formulaires

CADDRA — Évaluation par l’enseignant
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Formulaire structuré d’observation en milieu scolaire.

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À remplir par : Enseignant​

WSRII — Weiss Symptom Record II
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Recueil des symptômes observés à la maison.

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À remplir par : Parents (1 fois)

WFIRS-P — Weiss Functional Impairment Rating Scale (Version Parent)
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Évalue les impacts du TDA/H sur le fonctionnement quotidien.

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À remplir par : Parents (1 fois)

CADDRA — Suivi Pharmacologique 
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  • Document utilisé pour assurer le suivi rigoureux des effets, ajustements et réponses au traitement pharmacologique.

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À remplir par : Parents ou médecin, selon le suivi​

Trousse TDA/TDAH pour adolescent (12 à 17 ans)

Cette trousse regroupe les formulaires nécessaires à l’évaluation du TDA ou du TDAH chez les adolescents. Elle doit être remplie par les parents, l’adolescent et certains enseignants afin de donner au médecin un portrait complet du fonctionnement à la maison et à l’école.

SNAP-IV 26 — Échelle d’évaluation (Parents, Adolescent, Enseignants)

Évalue les symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

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À remplir par :

  • Parent 1

  • Parent 2

  • L’adolescent

  • L’enseignant(e) en sciences ou mathématiques

  • L’enseignant(e) de français

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Total : 5 formulaires

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WSRII — Weiss Symptom Record II

Recueil des symptômes observés dans la vie quotidienne.

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À remplir par : Parents (1 fois)

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WFIRS-P — Weiss Functional Impairment Rating Scale (Version Parent)

Évalue l’impact fonctionnel du TDA/H dans diverses sphères de la vie.

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À remplir par : Parents (1 fois)

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CADDRA — Évaluation par l’enseignant

Formulaire d’observation détaillé du fonctionnement scolaire.

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À remplir par : Un(e) enseignant(e) de l’adolescent

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CADDRA — Suivi Pharmacologique 

Document utilisé pour assurer le suivi rigoureux des effets, ajustements et réponses au traitement pharmacologique.

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À remplir par : Parents ou médecin, selon le suivi​

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Trousse TDA/TDAH pour adulte (18 ans et plus)

Cette trousse regroupe les formulaires nécessaires à l’évaluation du TDA ou du TDAH chez l’adulte. Elle doit être remplie par l’adulte, ses parents, ses enseignants (si applicable) et son/sa conjoint(e) afin de fournir au médecin un portrait complet du fonctionnement passé et actuel.

SNAP-IV 26 — Échelle d’évaluation

Évalue les symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité à différents moments et contextes de la vie.

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À remplir par :

  • L’adulte : 1 formulaire pour la période 5 à 12 ans, 1 formulaire pour la période actuelle

  • Les parents : 1 formulaire pour la période 5 à 12 ans, 1 formulaire pour la période actuelle

  • Enseignant(s) (si applicable) :

    • Si l’adulte est toujours aux études : 1 formulaire du professeur de sciences ou mathématiques + 1 formulaire du professeur de français

    • Si l’adulte est aux études post-secondaires : 2 professeurs de la concentration étudiée remplissent chacun 1 formulaire

  • Conjoint(e) de l’adulte : 1 formulaire si applicable

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Total : entre 7 et 10 formulaires

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ASRS-v1.1 — Adult ADHD Self-Report Scale

Auto-évaluation des symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité.

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À remplir par : L'adulte (1 fois)

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WSRII — Weiss Symptom Record II

Recueil des symptômes observés dans la vie quotidienne.

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À remplir par : L'adulte (1 fois)

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 WFIRS-S — Weiss Functional Impairment Rating Scale (Self-Report)

Évalue l’impact fonctionnel du TDA/H dans différentes sphères de la vie.

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À remplir par : L'adulte (1 fois)

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Formulaire de conduite automobile de Jérôme

Permet d’évaluer les comportements liés à la conduite et leur impact fonctionnel.

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À remplir par : L’adulte et son covoitureur (1 fois)

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CADDRA — Suivi Pharmacologique 

Document utilisé pour assurer le suivi rigoureux des effets, ajustements et réponses au traitement pharmacologique.

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À remplir par : Médecin​

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T : 418-833-5810

F : 418-833-2720

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